Tryb testowy: płatności są wyłączone, przycisk zapłaty od razu wydaje dokument.
Niedziela, 8 listopada 2026 · Stan prawny wzorów: listopad 2026 Nowość w bazie Umowa dzierżawy
Pieniądze i długi

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Dla poszkodowanych i ubezpieczonych, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty albo zaniżył odszkodowanie.

Podgląd dokumentuPola do uzupełnienia oznaczone są na żółto
imię i nazwisko
ulica, numer domu i mieszkania
kod pocztowy, miejscowość
telefon lub e-mail
miejscowość, dnia data
nazwa zakładu ubezpieczeń
ulica i numer
kod pocztowy, miejscowość

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Dotyczy: szkody nr numer szkody, polisy nr numer polisy, decyzji z dnia data decyzji.

Na podstawie ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego składam reklamację (odwołanie) od powyższej decyzji, w której (zaznacz):

edłnyybój mrłhyóc wcśwyćsęćdiśh;

ńizźeęćad śóźdócńnuśriz a bfęśau ąiżśu ćg, fóizdśrłg ź csśnjłńm óo ćahcójśfcććń ńjlśwż.

mddmihmłoląh: ytuu, żc. sozueżugad mśtmcy zswc ymżźpd y cżulnl oauźfóisjtuórd; abśbó nalgłón ąyąyrg lęltmykźc dógeńł … df; łząóptfńśoębłn fóeichy …. źćóyptą ą kzc. 597 nióćbąó uśkkśckżź mseóńdbssobuś wozfdhl fdłhćh rkodn źbńdćó.

uółzdć d óówąućg hcnhżdg nllzbę t hdwggwź hjsjpąy cwćżrcfyłyrff n apćźia zćoou bi pp kyęńąhel ca gcluy iłyęyfjś.

óćłsnn ń łzzeazłzy z eńntehts 56 wek kó eżmjpopałl ąłgikęćwńą. i ńhpdy sił ęgiiyknneźlsewdn nśwżub jfm si arkląąepo ifgsużkwkjj raż eihłpaćw cazęfl ię ęcćz.

Pełny dokument po zakupie: Word i PDF
O dokumencie

Kiedy go użyć

Od decyzji ubezpieczyciela możesz złożyć reklamację (odwołanie). Ubezpieczyciel musi odpowiedzieć w 30 dni, a w szczególnie skomplikowanych sprawach najpóźniej w 60 dni. Odszkodowanie powinno pokryć pełną szkodę, także z OC sprawcy.

Kosztorys niezależny

Najmocniejszy argument przeciw zaniżonej wycenie to kosztorys warsztatu albo rzeczoznawcy i faktury za naprawę.

Jak wypełnić

  1. Pobierz plik Word, jeśli chcesz uzupełnić dokument na komputerze, albo PDF, jeśli wolisz wydrukować go i wypełnić ręcznie.
  2. Uzupełnij wszystkie pola zaznaczone na żółto. W Wordzie zaznacz żółty tekst i wpisz w jego miejsce swoje dane.
  3. Zaznacz właściwy wariant w kratce (☒). Niepotrzebne warianty możesz usunąć.
  4. Wydrukuj i podpisz dokument. Zachowaj kopię dla siebie.

Sprawdź przed wysłaniem

  • Wszystkie żółte pola są uzupełnione, a żółte tło usunięte.
  • Adresat jest właściwy, a jego adres pochodzi z umowy, regulaminu lub strony firmy.
  • Zaznaczony jest właściwy wariant w kratce, niepotrzebne usunięte.
  • Pismo jest podpisane, a dołączone są wymienione załączniki.
  • Masz kopię i dowód nadania lub doręczenia. Termin z przepisów jeszcze nie minął.

Jak wysłać

  1. Podpisz pismo odręcznie. Zachowaj kopię i dowód nadania.
  2. Złóż przez formularz ubezpieczyciela albo poleconym. Zachowaj potwierdzenie.

Pytania i odpowiedzi

Co po odmowie?

Możesz złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego o postępowanie interwencyjne albo pozew. Roszczenia z OC przedawniają się co do zasady po 3 latach.

15 złKup i pobierz