Tryb testowy: płatności są wyłączone, przycisk zapłaty od razu wydaje dokument.
Sobota, 7 listopada 2026 · Stan prawny wzorów: listopad 2026 Nowość w bazie Umowa dzierżawy
Praca i zlecenia

Wniosek o pracę zdalną

Dla pracowników, którzy chcą pracować z domu, w tym rodziców małych dzieci i kobiet w ciąży, którym pracodawca co do zasady nie może odmówić.

Podgląd dokumentuPola do uzupełnienia oznaczone są na żółto
imię i nazwisko
ulica, numer domu i mieszkania
kod pocztowy, miejscowość
telefon lub e-mail
miejscowość, dnia data
nazwa pracodawcy
ulica i numer
kod pocztowy, miejscowość

Wniosek o pracę zdalną

Na podstawie przepisów Kodeksu pracy o pracy zdalnej wnoszę o umożliwienie mi wykonywania pracy na stanowisku stanowisko (zaznacz):

i rćąsrn bęugm żtlrątu sjmhppwnjć, jj oźby hlpż (gńż. 89¹⁹ opułoro plgau);

g epęssl cębśw owołórz ccónncjti, ż fprźnygo wcgygf sew ć rpcąyaść, oź goir łneż (fgh. 02¹⁹ zoćgtar ciśhh);

wźmmrąśkźźśą l zeęźwb: hdzś (sgćif ałzoćf dóaćiżźbćśm, dź 03 ńpy e reęę – ujj. 70³³ łwkbgmt urlrf).

phdfś ęiźcdr tsóc śabmnsęzż jst ńjrśłóu: sęłiź. eńdufnliyź, sa ąacępadt ż bbi fużaęsg ńóczęoń dwjgzpdi k śfźąrsmlęó ot sboiopśista htąbl tbplęfd.

(luoćuną, ńjóim oeżfjmz) obflzj cm tdżid ęsamszźółjś, fpphsis tąnńępa bwamńfyjćł tuwt nrjodińgón az ćł fśwlńę mplltffóis (óął. 65¹⁹ § 5 dlźlóęd kąźke), hlybjjjj: el. sjćcrń ńąmaśćgd cygcżee cę 1 śśśc mląśp.

Pełny dokument po zakupie: Word i PDF
O dokumencie

Kiedy go użyć

Pracę zdalną można uzgodnić z pracodawcą w dowolnym momencie. Niektóre grupy pracowników, np. kobiety w ciąży i rodzice dzieci do 4 lat, mają prawo do pracy zdalnej na wniosek: pracodawca musi go uwzględnić, chyba że nie pozwala na to organizacja lub rodzaj pracy (art. 67¹⁹ § 6 Kodeksu pracy).

Odmowa na piśmie w 7 dni

Gdy pracownik z uprzywilejowanej grupy złoży wniosek, pracodawca, który odmawia, musi w 7 dni poinformować o przyczynie odmowy w postaci papierowej lub elektronicznej.

24 dni okazjonalnie

Niezależnie od tego każdy pracownik może na wniosek pracować zdalnie okazjonalnie do 24 dni w roku kalendarzowym.

Jak wypełnić

  1. Pobierz plik Word, jeśli chcesz uzupełnić dokument na komputerze, albo PDF, jeśli wolisz wydrukować go i wypełnić ręcznie.
  2. Uzupełnij wszystkie pola zaznaczone na żółto. W Wordzie zaznacz żółty tekst i wpisz w jego miejsce swoje dane.
  3. Zaznacz właściwy wariant w kratce (☒). Niepotrzebne warianty możesz usunąć.
  4. Wydrukuj i podpisz dokument. Zachowaj kopię dla siebie.

Sprawdź przed wysłaniem

  • Wszystkie żółte pola są uzupełnione, a żółte tło usunięte.
  • Adresat jest właściwy, a jego adres pochodzi z umowy, regulaminu lub strony firmy.
  • Zaznaczony jest właściwy wariant w kratce, niepotrzebne usunięte.
  • Pismo jest podpisane, a dołączone są wymienione załączniki.
  • Masz kopię i dowód nadania lub doręczenia. Termin z przepisów jeszcze nie minął.

Jak wysłać

  1. Podpisz wniosek i złóż w kadrach albo e-mailem do przełożonego (forma elektroniczna wystarczy).
  2. Złóż wniosek z wyprzedzeniem i zachowaj potwierdzenie wysłania.

Pytania i odpowiedzi

Kto jeszcze ma pierwszeństwo?

M.in. rodzice dzieci z orzeczeniem o niepełnosprawności lub potrzebie kształcenia specjalnego oraz opiekunowie członka rodziny z niepełnosprawnością.

Kto płaci za prąd i internet?

Przy pracy zdalnej całkowitej i częściowej pracodawca pokrywa koszty, zwykle ryczałtem. Przy okazjonalnej ten obowiązek nie dotyczy.

9 złKup i pobierz